糖尿病
健康一体机职责：
① 为社区糖尿病居民建立档案。
② 运用美国糖尿病分阶段达标管理理念， 应用江苏省省级机关医院开发的糖尿病分阶段达标管理信息系统对糖尿病病人进行分阶段管理。按照治疗达标的原则， 将病人分为调整期、 维持期。调整期的病人每月至少随访 １ 次； 维持期病人每 ３ 个月随访１次。
③ 对建档会员在建档时或随访时结合病人情况给予相应个体化指导， 内容包括制定个体化量化饮食和运动处方； 药物指导； 如何进行自我监测； 发生高低血糖时该怎样处理； 糖尿病足的危害及如何进行足部的护理等。
④ 按照 ２ 型糖尿病防治指南对建档会员进行糖尿病慢性并发症的筛查。
⑤ 与中心医院实行双向 转 诊。转 诊 指 证 包 括 血 糖 控 制 不 良、 糖 化 血 红 蛋 白（ Ｈ ｂ Ａ １ ｃ ） ＞８。 ０％ 、 新诊断的糖尿病、 严重的糖尿病急慢性并发症等。
⑥ 负责所管辖区糖尿病高危人群的筛查。
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